En Agosto del 2012 la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) fue introducida en el programa de inmunización nacional de Colombia. El programa, de carácter escolar, se orientó a niñas de cuarto grado de primaria de 9 años y mayores de 9 años. Las tasas nacionales de coberturas fueron superiores al 80% hasta junio del 2014, cuando efectos adversos tales como dolor de cabeza, parestesia, dificultad para respirar, dolor de pecho y desmayo fueron reportados por alrededor de 500 niñas residentes en Carmen de Bolívar que habían recibido la vacuna contra el VPH.
Carmen de Bolívar es un pequeño pueblo del norte de Colombia con dificultades socioeconómicas y severamente afectado por violencias intrafamiliares y políticas. Un estudio epidemiológico concluyó que los síntomas no tenían una relación biológica con la vacunación contra el VPH y pudieron ser debidos a una reacción de estrés en masa o enfermedad psicogénica en masa. Los medios de comunicación nacionales divulgaron videos de las niñas desmayándose, sufriendo espasmos, y llegando inconscientes a urgencias. La respuesta a la crisis fue tardía e inapropiada, y la confianza pública hacia la vacuna contra el VPH cayó en picado y las tasas de cobertura nacionales disminuyeron hasta el 14% y el 5% para la primera y segunda dosis en el 2016.
La figura 1 ilustra el trágico impacto que dicha disminución ha tenido en la prevención del cáncer de cuello uterino. En la cohorte de niñas nacidas en el 2003 que recibieron la vacunación contra el VPH en el 2012 (con coberturas del 88% para la segunda dosis), 4,300 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y 1,900 muertes debidas al mismo serán evitados cuando estas mujeres lleguen a los 75 años de edad. En cambio, en la cohorte de niñas nacidas en el 2007 que recibieron la vacunación contra el VPH en el 2016 (con coberturas del 5% para la segunda dosis), solamente 220 nuevos casos de cáncer de cuello uterino serán evitados cuando estas mujeres lleguen a los 75 años de edad. En otras palabras, se estima que por cada 1000 niñas vacunadas contra el VPH se previenen 13 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y 6 muertes debidas al mismo.
Debido a la crisis de Carmen de Bolívar, el programa escolar de vacunación contra el VPH se interrumpió. La Liga Colombiana Contra el Cáncer, Profamilia, sociedades científicas, asociaciones de padres y el Ministerio de Salud organizaron una mesa de concertación para la eliminación del cáncer asociado al VPH en Colombia.
Además, un curso on-line sobre la eficacia y seguridad de la vacuna contra el VPH, destinado a formar al personal médico y paramédico, fue desarrollado por parte del Instituto Catalán de Oncología (ICO) y el Instituto Colombiano del Cáncer (ICN). Hasta el momento alrededor de 5,000 participantes han completado con éxito el curso. También se ha establecido una colaboración internacional con el HPV Prevention and Control Board, organizándose una reunión en Bogotá en noviembre del 2018 para ayudar a restablecer la confianza en la vacuna contra el VPH.
En los últimos dos años se han llevado a cabo las siguientes actividades:
El proyecto Arauca
La Liga Colombiana Contra el Cáncer inició un proyecto en junio del 2018 en colaboración con el Ministerio de Salud de Colombia, las autoridades locales, la Sociedad Americana del Cáncer y la Universidad Johns Hopkins para restablecer la confianza en la vacuna contra el VPH. Arauca es uno de los departamentos colombianos más violentos e inestables a nivel político, con altas tasas de mortalidad debidas al cáncer de cuello uterino (11.4 per 100,000) y una de las más bajas coberturas vacunales contra el VPH (4.7% en 2017). Niñas candidatas a ser vacunadas, padres de las mismas, maestros, profesionales sanitarios y medios de comunicación locales fueron entrevistados respecto a sus actitudes y creencias acerca de la vacuna contra el VPH. Basándose en la información recopilada, se desarrolló una nueva estrategia de comunicación desde una perspectiva psicosocial con ánimo de educar y sensibilizar a todos los grupos mencionados sobre los beneficios y seguridad de la vacuna. Se prepararon videos y panfletos a medida, se dieron charlas básicas y los profesionales de salud recibieron el curso online desarrollado por ICO/ICN sobre la eficacia y la seguridad de la vacuna. La población diana de niñas de 9 años de edad era de 2,340 en 2019.
Dieciocho meses después de iniciar el proyecto, las tasas de coberturas vacunales para la primera dosis aumentaron de 5% en 2017 a 41% en 2018 y 83% en 2019. Ya que mayoritariamente el aumento para la primera dosis se dio en los últimos 6 meses del 2019, las coberturas para la segunda dosis se podrán estimar de manera más precisa en los primeros 6 meses del 2020.
Servicios de salud regionales
Además del Proyecto Arauca, las secretarías de salud de los departamentos de Antioquía y Nariño, Valle del Cauca, así como de la ciudad de Cali, han reforzado sus estrategias para aumentar las tasas de coberturas vacunales con el uso de los medios de comunicación sociales y locales para educar a adolescentes, sus padres, maestros y la comunidad en general sobre los beneficios y seguridad de la vacuna contra el VPH. En 2019 la población diana de niñas de 9 años de edad en esos departamentos era la siguiente: Antioquia: 46,110, Nariño: 13,201 y Valle del Cauca: 27,948.
La tabla 1 resume los cambios en las tasas de cobertura vacunal entre 2018 y 2019 en los departamentos de Arauca, Antioquia, Nariño y Valle del Cauca así como en sus respectivas capitales, Arauca, Medellín, Pasto y Cali. En 2019, las tasas de cobertura vacunal contra el VPH fueron más elevadas en dichos departamentos que las del país en general (33% para la primera dosis y 11% para la segunda). Se está valorando una estrategia para aumentar la cobertura de la segunda dosis basada en retrasar la administración de la misma. Actualmente la segunda dosis se administra 6 meses después de la primera.
La implementación de las estrategias de vacunación con VPH en Cali se origina en la necesidad de dar cumplimiento a los lineamientos entregados por el Ministerio de Salud y Protección Social a las entidades territoriales en todo el país. Desde la introducción de la vacuna contra el VPH en el año 2012 – 2013, donde se logró alcanzar coberturas por encima del 95% en niñas de 9 a 17 años y que, por eventos no relacionados con la vacuna en Carmen de Bolívar, estas disminuyeron notablemente a menos del 4% entre los años 2014 y 2017.
Por lo tanto se hicieron necesarias acciones para la prevención del cáncer del cuello uterino y para lograr aumentar las coberturas de vacunación con estrategias que permitiesen el fortalecimiento de las acciones coordinadas y efectivas para el acceso a la vacuna, con la participación y articulación de los distintos actores del sistema en un trabajo articulado durante el año 2018 que permitió el mejoramiento de las coberturas.
Actualización a 2019-2020 en Cali
En Cali, se realizó una estrategia para la reactivación de vacunación contra el VPH en niñas de 9 años en el 2018 – 2019 en tres etapas: Planeación, Ejecución y Evaluación; siguiendo los lineamientos del MSPS con la articulación de todas las entidades vacunadoras implementadas en años anteriores por Cali en la vacunación con VPH. Se continuó con el trabajo articulado con las EAPB, ESE y Secretaria de Educación Municipal, alianzas estratégicas e intersectoriales con contratación y capacitación a personal vacunador e implementación de un plan de seguimiento y monitoreo para evaluar la meta mínima diaria y evaluación semanal / mensual que permitiera el cumplimiento de coberturas. Se implementó una estrategia de medios para mantener informadas a las entidades y comunidad en general sobre el avance de la jornada (figura 2).
Al inicio de la estrategia de vacunación con VPH en el año 2012 se vacunaron niñas de cuarto de primaria entre edades de 9 a 17 años en entidades educativas públicas y privadas de Cali. En el 2013 se amplió la cobertura para los grupos de cuarto a onceavo grado de las entidades educativas, logrando incrementar las dosis vacunadas de 24.706 a 177.901; a mediados del 2014, por situación del evento en Carmen de Bolívar, se presentó disminución progresiva hasta el año 2017 en coberturas. Para el año 2018 las acciones realizadas permitieron incrementar a 39.714 dosis aplicadas, presentando un mejoramiento en la cobertura del 13 al 63 % en niñas de 9 años (población objeto) respecto al año anterior y para el 2019 las coberturas alcanzaron el 74% en población de 9 años con la primera dosis, con la segunda dosis se alcanzó una cobertura del 31% (4.719 dosis aplicadas) debido a que el mayor porcentaje de vacunación se realizó en los últimos 4 meses de 2019, por lo tanto las segundas dosis se tendrán que aplicar a los seis meses del año 2020 (figura 3).
El desarrollo de la estrategia demostró que la vacunación con VPH en Cali es un modelo de trabajo intra e intersectorial y con compromiso político a nivel municipal y nacional, con medidas presupuestales necesarias para el fortalecimiento de las coberturas de vacunación contra el VPH que debe ser de manera continua.
Esta estrategia de vacunación debe ser apropiada por el sector educativo con igual importancia como lo asume el sector salud, con el lema la vacunación debe ser responsabilidad de todos y sin barreras, aportando de esta manera al logro de coberturas útiles de manera efectiva.
El proceso de implementación de la estrategia desde su planeación, ejecución y evaluación se convierte en un modelo replicable y ajustable para la ejecución de jornadas de vacunación, la cual debe ser ajustada de manera permanente de acuerdo a los resultados.
En conclusión, los datos presentados demuestran que cuando hay voluntad política es posible recuperar un programa de vacunación contra el VPH. Las estrategias descritas deben ser replicadas en todas las regiones del país.Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Bibliografia
Lineamientos técnicos y operativos para la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) primera fase. https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Lineamientos%20VPH.pdf
Ministerio de Salud y Protección Social – Departamento Administrativo de Ciencia Tecnología e Innovación en Salud, (COLCIENCIAS). Guía de Práctica Clínica (GPC) para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de mama. 2013.
Wiesner C., González M., Acosta J., Ortiz N., Rincón L., Espinosa C., et al. Manual para la prevención y tamización de cáncer de cuello uterino. 2011.
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA (INC). Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (preinvasora o invasora) en Colombia. 2007.
Lineamientos para la gestión y administración del programa ampliado de inmunizaciones – PAI 2018 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/PAI/lineamientos-pai-2018.pdf
Clarissa Simas, Nubia Muñoz, Leonardo Arregoces & Heidi J. Larson (2018): HPV vaccine confidence and cases of mass psychogenic illness following
Immunization in Carmen de Bolivar, Colombia, Human Vaccines & Immunotherapeutics, DOI: 10.1080/21645515.2018.1511667. Accesible en: https://doi.org/10.1080/21645515.2018.1511667
Figura 1. Tasas de cobertura vacunal contra el VPH y nuevos casos de cáncer de cuello uterino y
muertes debidas al mismo que se espera haber evitado. Cortesía de Laia Bruni.
Figura 2. Estrategia de medios para mantener informadas a las entidades y comunidad en general sobre el avance de la jornada
Figura 3. Tasas de cobertura vacunal contra el VPH en Santiago de Cali 2012-2019.
Tabla 1. Tasas de cobertura vacunal contra el VPH en Colombia. Información facilitada por PAI, MSPS, Ministerio de Salud de Colombia.
